Réponse à Madame Roselyne BACHELOT, Ministre de la Santé et des Sports

Madame la Ministre,

Nous regrettons qu’en raison de la surcharge de votre emploi du temps les 28 Avril et 14 Mai, vous n’ayez pas pu recevoir une délégation des manifestants de la communauté hospitalière. Nous vous sommes reconnaissants d’avoir répondu à nos « propositions pour une réforme de l’hôpital ». 

Nos désaccords portent à vrai dire autant sur la méthode que sur le fond.

Sur la méthode, vous ne manquez pas de rappeler que votre loi a été précédée d’une concertation sans précédent. Cette concertation fut sans doute partielle, puisqu’elle n’a pas fait apparaître les différentes alternatives pour une réforme des hôpitaux. Une loi portant réforme de l’hôpital ne doit pas s’attacher en premier lieu à la gouvernance, elle doit préalablement définir la finalité de cette gouvernance. L’ambition  de la réforme de 1958 était claire : instaurer le plein temps et  accoler le U au H, c’est–à-dire l’enseignement et la recherche aux soins. Les retombées de cette réforme furent considérables, pour l’ensemble des centres hospitaliers de France, modernisés et dynamisés par l’arrivée des anciens chefs de clinique de haut niveau formés dans les CHU. C’est cette méthode suivie par la Commission Marescaux, qui aurait du précéder la réflexion sur la gouvernance, et non l’inverse. Si bien qu’on se trouve en présence aujourd’hui de deux textes, dont la philosophie est différente pour ne pas dire contradictoire.
 Nous pensons que l’hôpital a besoin d’une réforme. Cependant, celle-ci ne peut pas être noyée dans un vaste texte dont sont exclues des questions aussi fondamentales que les  modalités  de financement de l’hôpital, la complémentarité (et non la concurrence) avec les établissements privés à but non lucratif et les cliniques commerciales, le développement de la recherche dans les CHU et hors CHU. Faute d’être portée par une réelle perspective de progrès médical et social, votre loi a suscité un débat limité aux  seules questions de gestion. Il a fallu le rapport de la Commission Marescaux, la mobilisation massive de la communauté hospitalière de l’Assistance Publique de Paris et une extension régionale du mouvement  pour que les amendements refusés lors du débat à l’Assemblée Nationale, soient repris par le Président de la République et la commission des affaires sociales du Sénat. Il s’en suit une polémique entre les deux assemblées et une  incompréhension certaine dans le pays. Nous regrettons qu’à l’occasion de ce débat, vous ayez laissé  entendre que nos critiques n’étaient que l’expression de « mandarins » qui n’avaient pas lu la loi et cherchaient seulement à défendre leur pouvoir. Vous avez qualifié à tort la manifestation du 28 avril de « querelle de mandarins ». Force est de remarquer, Madame la Ministre, que si nous étions des mandarins, vous n’auriez pas refusé de nous recevoir ni tenu de tels propos. Nous sommes en réalité  des animateurs d’équipes médicales et paramédicales. Certains d’entre nous ont participé à la création de grands départements médicaux rassemblant plusieurs services. Ces départements sont dirigés non par un mandarin, mais par un coordonnateur dont le mandat est limité dans le temps. Nous sommes partisans de la réforme et nos pratiques le prouvent. Nous sommes disposés à participer au débat qui n’a pas eu lieu et que vous semblez aujourd’hui souhaiter. Encore faudrait-il que la procédure d’urgence parlementaire que ne justifie aucune urgence pour le pays, soit stoppée. 

Sur le fond, nous souhaitons reprendre un certain nombre des questions soulevées par votre réponse :

1°) Il y a comme vous le savez, une différence conceptuelle  entre la lutte contre les gaspillages et la rentabilité. La rentabilité est par définition l’objectif des cliniques privées à but lucratif. Nombre d’activités peu utiles, voire inutiles, peuvent être tout à fait rentables. Le devoir d’un service public hospitalier est de lutter contre les gaspillages, c’est-à-dire contre les dépenses inutiles. Vous dites qu’il n’est pas question de demander aux hôpitaux d’être rentables, mais depuis la mise en place de la T2A, nous sommes incités en permanence à « augmenter l’activité » en gagnant des « parts de marché », c’est-à-dire en développant des activités simples et programmables, qui représentent 80 % de l’activité des cliniques commerciales et seulement 20 % de l’activité des hôpitaux publics. 

Comme vous le savez, depuis la mise en place de la T2A, l’activité codée des hôpitaux a augmenté de 15 % en 5 ans, soit de 3 % par an, comme si une catastrophe sanitaire s’abattait  chaque année sur notre pays ! Cette inflation, conséquence connue de la T2A, est limitée, dites-vous, par les contrôles. A-t-on fait le calcul du coût de la machine bureaucratique ainsi mise en place ? Bien qu’ils développent leur activité, les hôpitaux ne peuvent pas retrouver un équilibre financier, dans la mesure où ils sont dépendants d’une enveloppe globale fermée. Vous avez à plusieurs reprises répété que vous avez augmenté cette enveloppe de 3,1 %, malgré la crise. Or, la Fédération Hospitalière de France, qui soutient votre loi, a calculé que si le taux de l’inflation et le coût de divers programmes de santé publique décidés par le gouvernement étaient pris en compte, le simple maintien en l’état de l’activité des hôpitaux publics nécessiterait une augmentation de l’enveloppe budgétaire (ONDAM) de 4,15 %. Le budget d’investissement va donc être réduit, menaçant l’avenir de l’hôpital public tandis que les cliniques privées commerciales poursuivent leur activité rentable pour leurs actionnaires.

2°) La question des modalités de financement de l’hôpital est effet la question essentielle. Hélas elle n’est  pas abordée dans votre loi. Les sénateurs, à juste titre, s’en sont inquiétés , demandant un rapport annuel du gouvernement sur ce point avant chaque 15 septembre.  Trois modes de financement hospitalier sont possibles : le financement par un prix de journée comme cela se faisait avant 1983, le financement par un budget comme cela s’est fait jusqu’en 2004, et le financement à l’activité comme cela se fait depuis 5 ans. Chaque mode de financement a ses avantages et ses inconvénients. Au lieu d’adopter un modèle unique, il serait sûrement préférable d’utiliser les trois modes de financement de façon conjointe, en retenant le mieux adapté à chaque type d’ activité médicale :la T2A  pour les activités » standard » bien codifiées,le prix de journée  pour les soins palliatifs et la psychiatrie. Le financement par un budget pour d’autres activités pourrait être mis en place en définissant les critères quantitatifs et qualitatifs. Le système actuel est opaque, dysfonctionnel. Vous-même avez reconnu que pendant 5 ans, la tarification à l’activité avait oublié de prendre en compte la précarité et la gravité des pathologies. Pourtant, en dépit de ce sous financement, le gouvernement ne cesse de répéter que les hôpitaux, et parmi eux 29 des 31 CHU, sont en déficit. On ajoute comme argument polémique que l’on n’est pas plus mal soigné dans les 2 CHU non déficitaires, de LIMOGES et CLERMONT-FERRAND, que dans les CHU déficitaires. Personne ne nous a expliqué les raisons du bon équilibre financier de ces 2 CHU. Meilleure organisation ? Meilleure gestion ? Recrutement différent des patients ? Activités de recherche différentes ? Meilleur codage ? De même, personne ne nous explique comment fût calculé le taux des MIGAC réduit à 12 % de l’enveloppe globale de l’ONDAM, alors que dans de nombreux pays étrangers, les missions de service public sont valorisées à la hauteur de 50 %.

3°) Sous la pression de la Fédération de l’hospitalisation privée, vous avez immédiatement renoncé à réguler les dépassements d’honoraires en ville. Allez vous laisser cette tache aux assureurs privés ? D’un autre côté le gouvernement a finalement accepté de reporter à 2018 la convergence public – privé prévue initialement pour 2012. C’est une sage décision. Nous vous proposons d’aller  plus loin : cette convergence, qui n’est qu’une concurrence inéquitable, n’a pas lieu d’être en raison même de la finalité et du mode de fonctionnement différents des cliniques commerciales et de l’hôpital public. Il ne s’agit pas seulement de comparer des activités identiques entre l’hôpital public et les cliniques commerciales. En effet  la clinique peut sélectionner les pathologies et donc les malades ; elle peut organiser au mieux son activité. Elle a rarement un programme opératoire perturbé par l’arrivée d’une urgence ; elle peut fermer son activité pendant un mois d’été pour diminuer ses frais fixes. Le tarif de la clinique n’inclut ni les honoraires médicaux, ni le coût des examens externalisés. Vous  savez aussi que la Fédération Hospitalière de France a estimé que si on prend en compte ces paramètres, la différence de coût entre le public et le privé pour les pathologies qui représentent 80 % de l’activité des cliniques privées, n’est plus de 30 % comme vous le dites, mais de 18 %. En renonçant totalement à cette mauvaise idée, qui n’est pas la vôtre, de convergence public – privé et en séparant l’ONDAM en deux enveloppes distinctes vous témoigneriez de votre attachement au service public hospitalier dont la mention même a disparu de la loi ! Monsieur J.L. Durousset président de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (le Monde du 16/05) se félicite de cette disparition. Il prétend que les cliniques privées peuvent assurer les mêmes missions de service public que l’hôpital. Nous contestons cette affirmation car les cliniques sélectionneront les missions qu’elles jugeront rentables. En clinique, le chirurgien ou le médecin interventionnel payé à l’acte s’organise pour optimiser son temps opératoire. Il ne prendra probablement pas le temps de former un jeune interne et de l’aider à opérer. 

4°) Des économies sont possibles. Nous l’avons toujours dit. Vous nous demandez pourquoi dans certains établissements il y a deux fois plus de personnels administratifs pour effectuer les mêmes tâches. Nous nous le demandons également depuis longtemps, et nous vous posons à notre tour la question. Nous remarquons que la précédente réforme hospitalière a entraîné l’embauche de 2000 à 3000 personnels administratifs, notamment pour le fonctionnement des pôles, structures de gestion décentralisées. Ces pôles ont permis un certain nombre de mutualisations bénéfiques, mais leur évaluation reste à faire. Vous nous interrogez sur le fait que les personnes âgées restent indûment dans nos services faute de place en aval dans le secteur médico-social. En effet, par exemple,à l’Assistance Publique-Hopitaux de Paris, 1 300 personnes attendent chaque jour leur départ en soins de suite faute de pouvoir rentrer chez elles.  

Vous nous interpellez sur les urgences hospitalières surchargées en raison de la défaillance de la permanence des soins de premier recours ou l’apparition de déserts médicaux en zones rurales ou périurbaines défavorisées sans que vous évoquiez la réduction du nombre de médecins formés,passé de 8 500 à 3 500 par an en raison d’un numerus clausus maintenu pendant plus de 20 ans, sans pour autant changer les conditions d’exercice professionnel (conditions d’installation, délégations de tâches médicales aux paramédicaux,etc) . Croyez-vous que les réponses sont entre nos seules mains ?

 5°) La question de la qualité de l’activité médicale est un immense sujet. Vous aviez écrit dans le journal Le Monde que vous aviez choisi la T2A à 100 % pour développer la qualité. Or comme vous le savez, la T2A est un instrument quantitatif qui ne prend en compte ni la qualité, ni même la justification des soins. La définition d’indices de qualité est complexe et nécessite une collaboration avec chacune des spécialités médicales. Plusieurs d’entre nous ont d’ores et déjà mis en place dans leur service ou département, des indices de qualité. L’évaluation  qualitative implique la comparaison entre des centres ayant des activités similaires. Cette comparaison est d’ailleurs indispensable pour une véritable évaluation comparative médico-économique. Elle n’a rien à voir avec la convergence dite intra-sectorielle, c’est-à-dire entre hôpitaux publics, qui ne prend pas en compte les différences de missions et de statuts des hôpitaux, et aboutit à un « rebasage » annuel automatique des emplois. Ainsi, bien que vous assuriez augmenter les emplois dans les hôpitaux, nous enregistrons une suppression de 1 200 emplois en majorité de soignants à l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, de 650 à Nancy, de 400 à Caen, de 400 à Nantes, de 550 au Havre, de 200 à Lyon, etc. La Fédération Hospitalière de France a calculé que 20 000 emplois seraient supprimés d’ici 2012. En l’absence de son insertion  dans un projet médical, la diminution sèche d’emplois de soignants est totalement incompatible avec l’amélioration de la qualité des soins.

6°) La question de l’attractivité financière des postes hospitaliers, non seulement des médecins hospitaliers, mais aussi des personnels non médicaux, est une question incontournable. Les aides soignantes et les infirmières des hôpitaux sont honteusement mal payées. Une  loi sur l’hôpital doit s’ouvrir sur les nouveaux métiers de la santé, les carrières des infirmières et leur formation, la valorisation de leur activité et l’amélioration de leurs conditions de vie.

En ce qui concerne les médecins, vous nous demandez d’abord de clarifier notre position sur le maintien de l’activité libérale à l’hôpital. Excellente question à laquelle nous ne comptons pas nous dérober, mais qui se pose d’abord à vous-même. Quelle est votre position sur le maintien de l’activité libérale à l’hôpital ? Envisagez-vous de la supprimer ? Si oui, pourquoi ne l’avez-vous pas fait dans cette loi ? Si non, votre question ressemble fort à une habileté politicienne. Vous savez que cette activité libérale a été instituée lors de la création des CHU, qui faisaient passer les médecins du mi temps au plein temps hospitalier. Prévue initialement pour être transitoire, elle a ensuite été maintenue pour deux raisons :
1 - la non prise en compte de l’indemnité hospitalière (la moitié du salaire des professeurs de médecine) dans leur retraite, qui est donc réduite à environ 1/3 de leur salaire d’activité
2 - des différences de revenus entre le public et le privé, allant de 2 à 3 dans certaines disciplines médicales (chirurgie, radiologie, cardiologie)

Cette activité privée à l’hôpital public est encadrée par la loi. Elle ne doit pas dépasser 20 % de l’activité de chaque médecin et ne doit pas entraver l’égalité d’accès à des soins de qualité. Vous n’êtes pas sans connaître le rapport de l’IGAS, qui a noté que moins de 10 % des médecins hospitaliers avaient une activité privée ; parmi ces 10 %, 90 % respectent les règles et seuls 10 % ne les respectent pas et méritent d’être rappelés à l’ordre. L’avez-vous fait ? Si vous voulez débattre sans démagogie de l’activité privée à l’hôpital public, il faut donc discuter :
1 - des conditions de retraite des médecins hospitaliers
2 - des disparités de revenus entre le public et le privé
3 – des conditions d’exercice professionnel à l’hôpital

Votre interpellation sur l’activité privée à l’hôpital est d’autant plus surprenante que votre loi prévoit que des médecins hospitaliers pourront désormais être contractuels, payés à l’activité. Votre loi prévoit même que des médecins hospitaliers pourront avoir une activité exclusivement libérale, c’est-à-dire être payés par des  honoraires, au sein même des établissements publics. La multiplication des statuts et le développement de celui de contractuels, ne pourront  que déstabiliser la cohésion des équipes soignantes et transformer l’hôpital en un simple lieu d’interventions individuelles et non en communauté de travail. Cela aboutira à créer une défiance des divers corps professionnels les uns envers les autres, alors que c’est le contraire qu’il faut viser.                

Revenons enfin à ce qui est au cœur de votre loi et la préoccupation du Président de la République « il ne doit y avoir qu’un seul patron à l’hôpital » Or que sera le directeur d’hôpital ? Celui-ci  peut désormais venir du privé et  être embauché sous contrat, il devient révocable à tout moment et sans appel par le Directeur de l’Agence Régionale de Santé, lui-même véritable préfet sanitaire nommé en Conseil des Ministres et donc révocable chaque semaine. Il s’agit moins d’une centralisation étatique que d’une politisation extrême de la gestion de la santé. Tout pouvoir tend naturellement à devenir un pouvoir absolu. Il faut donc définir des mécanismes d’équilibre. Les discussions à l’Assemblée et au Sénat  ont porté sur leur mise en place.

Madame la Ministre, nous sommes disposés à poursuivre le débat. Nous sommes convaincus que la levée de la procédure d’urgence parlementaire, donnant du temps à la concertation, permettrait de sortir par le haut de la confusion actuelle. Vous démontreriez ainsi que vous êtes, comme nous, attachée à l’avenir du service public hospitalier. 
                           
Nous vous prions de croire, Madame la Ministre, à l’assurance de notre parfaite considération.